北京市医疗保险事务管理中心


关于印发《北京市医疗保险费用追回、补支操作规范(试行)》的通知

京医保发[2004]87号


各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各用人单位：

　　为进一步加强北京市医疗保险费用管理，规范医疗保险费用补支、追回流程，在广泛征求意见的基础上，根据医疗保险的有关规定，制定了《北京市医疗保险费用追回、补支操作规范》，现印发给你们，请遵照执行。

　　本通知自2005年1月1日起执行。

附件：1.北京市医疗保险费用追回、补支操作规范

一、追回操作规范
　　（一）适用范围
　　1. 由于参保人员、用人单位、定点医疗机构违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的。
　　2. 其它违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的。
　　（二）操作流程
　　1．对参保人员医疗保险费用的追回
　　（1）区、县医疗保险经办机构认真核对参保人员的医疗费用信息，确认应追回的医疗保险费用金额。
　　（2）区、县医疗保险经办机构填写《北京市医疗保险费用追回通知单》一式三份，由区、县医疗保险经办机构、社会保险经办机构、用人单位或社保所各留存一份。
　　（3）用人单位或社保所负责向参保人员追回医疗保险费用。
　　2. 对定点医疗机构医疗保险费用的追回
　　（1）市、区、县医疗保险经办机构按职责分工认真核查定点医疗机构申报的医疗保险费用，确定不符合医疗保险规定费用的金额及原因。
　　（2）填写《北京市医疗保险费用追回通知单》一式两份，定点医疗机构、区、县医疗保险经办机构各留存一份。
　　（3）市、区、县医疗保险经办机构根据医疗费用审核的原则，在北京市医疗保险结算系统中调出原申报数据信息，进行追回业务操作。
　　3. 追回的医疗费用明细在《北京市医疗保险费用支付明细单》和《北京市医疗保险费用拒付明细单》中标明定点医疗机构可通过医疗保险结算系统下载。追回的有关资料由区、县医疗保险经办机构存档。

　　二、补支操作规范
　　（一）适用范围
　　区、县医疗保险经办机构由于操作错误等原因造成对参保人员、定点医疗机构医疗保险费用应支未支的。
　　（二）操作流程
　　1. 定点医疗机构或参保人员所在单位（社保所）填写《北京市医疗保险费用补支申请审批单》的姓名、身份证号、原始单据总金额及已支付金额等内容并签字盖章后，送交区、县医疗保险经办机构。
　　2. 区、县医疗保险经办机构接到《北京市医疗保险费用补支审批单》后，认真核查，确实应给予补支的，在《北京市医疗保险费用补支审批单》中填写审批意见，审定补支的金额，经区、县医疗保险经办机构主任审批签字后，方可进行补支。
　　3. 区、县医疗保险经办机构通过北京市医疗保险结算系统按审定的补支金额对参保人员或定点医疗机构进行补支。补支的统筹基金和大额医疗互助基金支付的医疗费用要补记在《北京市医疗保险手册》上。
　　4. 补支的医疗保险费用信息，通过医疗保险结算系统和《支付通知单》传递给社会保险基金管理中心，核对无误后，进行支付。
　　5.补支医疗保险费用的有关资料由区、县医疗保险经办机构存档。

本规范自2005年1月1日起执行。

　　　　　2.北京市医疗保险费用追回通知单(略)
　　　　　3.北京市医疗保险费用补支审批单(略)


　　北京市医疗保险事务管理中心

　　二〇〇四年十一月十一日


　　　　　　业主对所购特殊商品房享有特别知情权
　　　　　　　　　　——河南南阳中院判决穆大红等诉鑫东海置业有限公司侵权案


裁判要旨

业主对开发商出售的特殊楼层享有特别知情权。开发商对小区公共设施造成的生活环境污染的因果关系承担证明责任。

案情

2009年6月，穆大红等三人购买了河南省南阳市鑫东海置业有限公司（下称开发商）开发的南阳市卧龙苑小区9号楼1单元103、102、101室。购房时，由于开发商没有告知三住户其在负一楼(即地下室)安装有高压配电设备，三住户入住后感觉室内有持续噪音。随后，三住户发现负一楼有开发商安装的供整个小区使用的高压配电设备，其中含有３台变压器、１２台配电箱，另外还有一套应急发电设备及配套油罐，且配电设备的输入输出电缆及排热管道均用金属支架与上面楼板固定相连，顶部距上面楼板150厘米左右，现场没有安装隔音、隔磁设施。为此，穆大红等三人诉至南阳市卧龙区人民法院，请求判令开发商停止侵害，并拆除安装在地下室的高压配电设备。

裁判

卧龙区人民法院审理认为，本案属于民法规定的特殊侵权行为，依法应适用举证责任倒置的原则，而开发商没有提供相应证据证明其不对原告造成侵害。同时，被告在原告买房时没有告知其负一楼安装有高低压配电设备，也侵害了原告购房的知情权。

卧龙区人民法院判决：开发商于判决生效后拆除9号楼负一楼安装的全部高压配电设备及应急发电设备，并迁移到不影响小区居民安全生活的地方。

开发商不服，提起上诉。

南阳市中级人民法院经审理认为，关于上诉人开发商应当履行告知义务。开发商称买房人看房时应对周围环境进行考察，对此，开发商将全小区的变电设备及应急发电设备安放在9号楼的地下室，在出售房屋时应对9号楼的业主特别是一楼的购房户予以释明，以保障消费者的知情权。通过现场勘查，该小区地下室面积较大，均设计为车位予以出售，小区院内绿地下方的地下空间完全可以用来安放该供电设备。关于是否对三被上诉人造成环境污染，通过实地勘察，地下室机房内噪音较大，下午四点多钟在被上诉人穆大红家中能够听到交流变压器的明显噪音。关于电磁波辐射及散热问题，因没有进行鉴定，无法予以定量。综上，开发商开发的楼盘，虽然经过相关的行政部门的审批、验收，但将该小区所使用变压设备和应急发电设备安装在被上诉人对应的地下室，对长期生活居住的被上诉人有较大地影响，应当予以拆除并迁移到不妨碍小区居民居住生活的地方。

南阳中院判决：驳回上诉，维持原判。

评析

本案涉及两个焦点问题：一是业主知情权问题，二是举证责任倒置问题。

首先，开发商在业主购房时，对安装在住宅楼负一楼的高压配电设备未履行告知义务，侵犯了购房者知情权。知情权属于我国合同法规定的先合同义务范畴。我国合同法第四十二条规定：“当事人在订立合同过程中有下列情形之一，给对方造成损失的，应当承担损害赔偿责任……（二）故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况；（三）有其他违背诚实信用原则的行为。”所谓先合同义务，又称前合同义务或先契约义务，是指在要约生效后合同生效前的缔约过程中，缔约双方基于诚信原则而应负有的告知、协力、保护、保密等的合同附随义务。它是建立在民法诚实信用、公平原则基础上的一项法律义务。

其次，开发商应对其安装在住宅楼负一楼的高压配电设备与环境污染之间不存在因果关系承担倒置举证责任。所谓举证责任倒置，指基于法律规定，将通常情形下本应由提出主张的一方当事人（一般是原告）就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人（一般是被告）就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。在一般证据规则中，“谁主张谁举证”是举证责任分配的一般原则，而举证责任的倒置则是这一原则的例外。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第七十四条第三项规定，因环境污染引起的损害赔偿诉讼，由加害人就法律规定的免责事由及其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。

本案中，开发商在三原告购房时没有告知其负一楼安装有高低压配电设备，显然侵害了三原告购房的知情权。同时，根据举证责任倒置规则，开发商又没有提供相应证据证明其不对三原告的生活环境造成侵害。因此，开发商应承担侵权责任。

本案案号 （2010）宛龙民初字第316号；（2011）南民一终字第432号

案例编写人：河南省内乡县人民法院 柳殿奎 杨慧文