黄山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考评办法

安徽省黄山市人民政府办公厅

关于印发《黄山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考评办法》的通知

黄政办〔2001〕18号

各区、县人民政府，黄山管委会，市政府有关部门：
经市政府研究同意，现将《黄山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考评办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

黄山市人民政府办公厅
二○○一年七月六日

黄山市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构综合考评办法

第一条为加强对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定的监督管理，保障参保人员的基本医疗权益，根据《黄山市城镇职工基本医疗保险暂行办法》制定本办法。
第二条对定点医疗机构的综合考评，由劳动保障部门组织医疗保险经办机构等部门进行。
第三条对定点医疗机构的综合考评采取定期检查与不定期抽查相结合的办法。定期检查每季度一次，不定期抽查根据参保人员投诉和工作中发现的问题随时进行，年终汇总记分。
第四条考核的主要内容：
（一）医疗保险基础管理；
（二）执行入出院标准情况；
（三）基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施标准执行情况；
（四）医疗收费与结算；
（五）参保人员满意程度。
第五条对医疗机构的考评，每项实际扣分标准不得超过本项标准分，标准分值扣完为止。
第六条医疗保险经办机构设立医疗保险投诉电话和投诉举报箱，接受参保人员对定点医疗机构的投诉，一经查实，可直接作为全年考评扣分依据。
第七条医疗保险经办机构根据年终考评标准，兑付定点医疗机构每月预留10%部分，兑付标准如下：
年终总评90分以上的，预留部分全部兑付；满80分不满90分的，扣减15%；满70分不满80分的，扣减30%；满60分不满70分的，扣减45%；不满60分的，全部扣除。
第八条对严格执行医疗保险政策规定，服务质量特别优良的定点医疗机构，劳动保障部门予以通报表彰，并建议给予奖励。
第九条对严重违反医疗保险规定的，劳动保障部门予以通报批评。连续两年年终总评成绩达不到60分的，由劳动保障行政部门取消其定点资格。
第十条被考评的单位要积极支持配合考评工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、仿造，不得以任何借口干扰、阻挠考评工作。对阻挠、干扰考评工作的，可适当扣减考评分数，拒不接受考评的，取消定点资格。
第十一条定点医疗机构对被考评结果如有异议，可于考评结论作出15日内向市劳动保障部门申请复议。逾期不申请复议的，视为同意。
第十二条本办法自颁布之日起施行，由市劳动保障部门负责解释。

附件：

黄山市定点医疗机构综合考评标准

序号项目考核内容及要求分值考核办法扣分标准
一医疗保险基础管理 1、有健全的医保管理组织，人员配备合理，挂牌办公，有一位分管院长分管医保工作；
2、三级查房、三查七对、病例分析、病例方案、医疗文书管理等各项制度健全落实，规范医保管理流程；
3、设有医疗保险专用窗口、医疗保险就医咨询服务台、医疗保险宣传栏、医疗保险投诉箱；
4、积极建立微机管理系统，辅助医保管理。 20 ①查阅医保管理组织结构图、医保管理业务流程图；
②查阅分管院长职责；
③查阅医保管理各项制度；
④查医保专用窗口、服务台、宣传栏、投诉箱设置情况；
⑤查医疗文书书写是否规范，清楚，易于辨认；
⑥检查微机管理系统辅助医保管理情况； ①—⑥一项不达标扣5分。
二执行入出院标准及规定情况 1、医院管理人员、医务人员应执行各自岗位职责，积极支持医保工作，坚持首诊负责制；
2、严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保病人接收住院，也不得推诿重病号，严格规范办理入出院手续；
3、转诊转院必须符合有关规定，手续必须完备；
4、不得分解住院、冒名住院、挂名、挂床住院。 20 ①查各自岗位工作职责；
②查配合医保工作具体措施；
③查参保人员住院率符合指标情况；
④查转诊、转院记录，看是否符合转诊、转院要求，转诊转院率达标情况；
⑤查是否冒名、挂名、挂床或分解住院；
⑥查入出院手续规范办理情况。 ①、②一项不达标扣3分；③-⑥一项不达标或违规一例扣5分。
三基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施标准三个目录落实情况 1、严格执行医保用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准；
2、严格执行特殊查治、限制类用药及特需医疗服务设施的规定；
3、出院带药应按有关规定严格执行，并记录在病历中；
4、大型仪器设备检查阳性率应达到相应医疗机构等级标准要求。 25 ①查执行三个“目录”的情况；
②查特殊查治、限制类用药等是否符合有关规定；
③查出院带药是否符合有关要求；
④查大型仪器设备检查阳性率达标情况。（查总的阳性率） ①-③凡不符合要求的，每例扣1分；④阳性率不达标的一项扣5分。
四医疗收费与结算 1、严格执行物价部门收费标准合理收费；
2、严格执行住院医疗费用一日清单制度；
3、严格按照医保有关规定进行结算。 25 ①查各类收费项目的原始记录与实际是否相符；
②查自费项目是否单独列帐，是否纳入统筹基金支付范围；
③查是否将其它不合理收费纳入统筹基金支付或由参保病人支付；
④查各种医疗费用结算报表是否规范、及时准确。每一例违规扣1分。
五参保人员满意程度 1、方便参保人员就医，合理施治；
2、严格按照医保规定，对参保人员提供优质服务 10 ①根据医保规定，制定满意率评分表，由参保人员填写；
②核查参保人员投诉。参保人员满意率达不到80%的，扣5分。
投诉问题被查实的，一次酌情扣除3-5分。

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